Il s'agit d'une conception très riche en clinique parce qu'elle permet de traiter le sujet à la lumière de son histoire.
Le DSM V conduit à une faillite de la psychiatrie. Il n'arrive pas à rendre compte de la réalité humaine. Les différentes révisions ainsi que le développement de la notion du spectre des troubles anxieux ne peuvent que l'ébranler.
Le concept des névroses reste bien plus riche en clinique parce qu'il permet de traiter le sujet à la lumière de son histoire.Il est classique de distinguer quatre types de névroses : névrose d'angoisse, névrose phobique, névrose obsessionnelle et névrose hystérique.

Cette distinction repose sur des tableaux cliniques différents, des mécanismes pathogénétiques différents et débouche sur des approches thérapeutiques souvent différentes.
La névrose n’est en fin de compte que l’amplification d’une peur fondamentale.
Il en existe quatre. Avant de les expliciter, il convient de préciser ce que nous entendons par « peur fondamentale » et par « amplification » :
- une peur fondamentale est une peur que chacun d’entre nous connaît pour
l’avoir déjà vécue à minima
- l’amplification d’une peur fondamentale est telle qu’elle envahit toute la vie de la personne et permet de rendre compte de ses émotions, de ses paroles, de ses gestes ; cette peur amplifiée handicape la personne dans sa vie quotidienne.
Chacun d’entre nous a déjà fait face à la peur de la séparation, lors d’un deuil, d’un voyage à l’étranger… On se sent séparé d’une personne aimée par les aléas de la vie, sans pour autant douter de son amour.
La deuxième peur fondamentale est la peur qu’un tiers nous empêche d’obtenir ce que nous désirons. Ainsi, lorsque nous nous rendons chez le banquier afin de solliciter un prêt, nous nous sentons énervés, énervés parce qu’il pourrait refuser notre demande et ainsi nous empêcher d’obtenir ce que nous souhaitons.
La troisième peur fondamentale est la peur de mal faire. Un étudiant en médecine est « stressé » lorsqu’il doit faire sa première ponction pleurale. En fait, il a peur de la rater et de nuire au patient, il a peur de lui faire mal …
La dernière peur fondamentale est la peur de ne pas être aimé. Lorsque nous sommes invités à une soirée où nous ne connaissons pas grand monde, nous nous sentons nerveux en y allant : comment cela va-t-il se passer ? Les gens seront-ils sympas ? En un mot, vont-ils m’apprécier ?

La névrose est l’amplification d’une de ces quatre peurs fondamentales.


La névrose d’angoisse est l’amplification de la peur de la séparation ;
la névrose phobique est l’amplification de la peur qu’un tiers nous empêche d’obtenir ce que nous désirons ;
la névrose obsessionnelle est l’amplification de la peur de mal faire ;
la névrose hystérique est l’amplification de la peur de ne pas être aimé.

Néanmoins, il faut constater que dans la vie de tous les jours, les gens ne savent pas de quoi ils ont peur, ils ressentent plutôt un malaise diffus. En ce sens, il convient mieux de parler d’angoisse.
Tout être humain connaît l'angoisse. Ces différentes manières, décrites comme
pathologiques, de vivre l'angoisse et de s'en défendre par des processus inconscients existent en réalité chez tous les êtres humains, y compris donc chez les gens normaux.
Il n'y a donc pas de transition tranchée dans ce domaine, entre le normal et lepathologique. C'est l'intensité de l'angoisse, l'intensité de tel ou tel phénomène de défense contre celle-ci, la souffrance éprouvée par le patient, la perturbation éventuelle suscitée dans sa vie familiale, professionnelle et sociale qui fait désigner comme pathologiques certains tableaux cliniques.
Tout être humain vit non seulement l'angoisse mais vit aussi inconsciemment les trois principaux types de défense décrits contre cette angoisse : phobique, obsessionnel et hystérique. De manière atténuée, ces trois réactions de défense et l'angoisse elle-même sont présentes chez tous.
Il en va de même dans les cas pathologiques. Dans toute névrose, nous trouverons donc présentes, à la fois, les quatre sortes de névroses. Ce qui permet les distinctions cliniques, c'est que chez beaucoup de patients, un mode de défense est fortement privilégié et amplifié par rapport aux autres, donnant ainsi un aspect particulier à la clinique.

Nous devons donc garder clairement présent à l'esprit :
- que les quatre formes de névroses ne sont pas exclusives les unes des autres
- que le même patient peut présenter donc à la fois des traits névrotiques de plusieurs catégories différentes
- que le même patient peut passer en cours d'évolution d'un type clinique à l'autre
- que, cependant, le cas le plus fréquent, est que chez un patient déterminé, un type clinique de névrose prédomine et reste prédominant

La névrose n'est pas un phénomène dont l'intensité est stable dans le décours du temps. Selon l'importance des frustrations rencontrées, selon aussi l'importance des satisfactions obtenues dans son milieu familial, professionnel et social, l'angoisse vécue par un sujet variera beaucoup. Il s'agit d'ailleurs d'un phénomène banal : qui n'a ses bons et mauvais jours, ses bonnes et mauvaises périodes ? Pour ces raisons, les troubles névrotiques, dans leur immense majorité, sont variables dans le temps. Ils peuvent apparaître et disparaître, augmenter ou diminuer d'intensité. Il sera donc toujours important, au niveau clinique, de repérer chez un patient si on a affaire à un trouble névrotique chronique fluctuant peu, à un trouble névrotique intermittent apparaissant par période dans la vie du sujet, ou enfin à un trouble névrotique récent, d'apparition accidentelle dans la vie du patient. L'attitude thérapeutique variera en effet selon cet aspect de déroulement dans le temps.
Ce sont ces variations d'intensité dans le temps qui conduisent également
certains auteurs à faire la distinction, chez les patients, entre la personnalité névrotique stable de base et les phénomènes névrotiques aigus de décompensation. Dans la clinique pratique, toutes les nuances et formes de transition peuvent être rencontrées.

David Ogez, psychologue, Cliniques universitaires Saint-Luc


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Professeur Alain Luts
Service de psychopathologie / Cliniques Universitaires Saint-Luc UCL / Avenue Hippocrate 10 /1200 BRUXELLES
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